در حالی که پرونده جورجیا در حال بررسی است، سنتن در کالیفرنیا مورد تحقیق قرار گرفت

توسط سامانتا یانگ، کایزر سلامت نیوز

هزینه های داروهای تجویزی برای برنامه عظیم Medicaid کالیفرنیا بودجه ایالتی را تخلیه می کرد، بنابراین در سال 2019، فرماندار گاوین نیوسام از بخش خصوصی درخواست کمک کرد.

برنامه جدید دارویی Medicaid در ژانویه امسال با مسئولیت یک شرکت خصوصی آغاز شد. اما به طرز غم انگیزی آماده نبود، و هزاران کالیفرنیایی کم درآمد برای هفته ها بدون داروهای حیاتی رها شدند، برخی از آنها ساعت ها منتظر ماندند تا برای دریافت کمک تماس بگیرند.

آنچه در دو سال بین اعطای قرارداد و شروع برنامه اتفاق افتاد، یک مطالعه موردی است در مورد آنچه که ممکن است زمانی که دولت وظایف اصلی را به بخش خصوصی برون سپاری می کند، اشتباه پیش برود.

کالیفرنیا برنامه Medi-Cal Rx را به واحدی از Magellan Health اعطا کرد، شرکتی که در زمینه مزایای داروسازی و سلامت روان تخصص دارد. اما ماژلان سپس توسط غول صنعت Centene به ارزش تقریبی 50 میلیارد دلار، که به دنبال گسترش سبد سلامت روان خود بود، بلعیده شد.

سنتن قبلاً یک بازیگر بزرگ در برنامه‌های دارویی دولت Medicaid بود – اما یکی با سابقه مشکوک. این شرکت توسط شش ایالت متهم به پرداخت بیش از حد برنامه‌های Medicaid برای داروهای نسخه‌ای و خدمات داروخانه‌ای شد و مبلغ 264.4 میلیون دلار پرداخت شد. سه ایالت دیگر نیز ادعاهای مشابهی را مطرح کردند و با این شرکت توافق کردند، اما مبالغ آن فاش نشده است. سنتن، در حل و فصل اقدامات مدنی، هرگونه تخلف را رد کرد.

KHN دریافته است که مقامات بهداشتی کالیفرنیا نیز در حال بررسی Centene هستند.

انتظار می رود که گرجستان توافقی را با Centene در مورد بیش از حد قبض داروخانه اعلام کند. مقامات ایالتی از اظهار نظر در مورد این موضوع با اخبار سلامت جورجیا خودداری کرده اند. این شرکت برای اظهار نظر در این مورد امکان پذیر نیست.

لارنس دیس، وکیل دادگستری در جکسون، سال گذشته به GHN گفت که شرکت لیستون اند دیز او به همراه کوهن میلشتاین سلرز و تول، نماینده جورجیا هستند.

Centene شرکت مادر Peach State Health Plan است، یکی از سه شرکت مراقبت مدیریت شده که بر مزایای صدها هزار گرجی تحت پوشش Medicaid نظارت دارد.

واگذاری کنترل

نیوسام در سخنرانی افتتاحیه خود در سال 2019 قول داد که از «قدرت بازار کالیفرنیا و قدرت اخلاقی ما برای تقاضای قیمت‌های منصفانه‌تر» از «شرکت‌های دارویی که کالیفرنیایی‌ها را با قیمت‌های بسیار بالا سرکوب می‌کنند» استفاده کند.

هزینه مواد مخدر توسط ایالت برای برنامه‌های مدیکید، زندان، بیمارستان ایالتی و سایر برنامه‌هایش از سال 2012 سالانه 20 درصد افزایش یافته است، بنابراین اولین دوره دموکرات، فرمان اجرایی صادر کرد که کالیفرنیا را ملزم کرد داروهای ژنریک خود را تولید کند و با شهرستان‌ها همکاری کند. و سایر ایالت ها برای خرید مواد مخدر به صورت عمده. او همچنین به ایالت دستور داد تا داروهای تجویزی برای کالیفرنیایی‌های ثبت‌نام شده در Medi-Cal، برنامه Medicaid ایالتی، که تقریباً 14 میلیون نفر را پوشش می‌دهد، خریداری کند.

نیوسام دیگر نمی خواست به دوجین برنامه بهداشتی مراقبت های مدیریت شده Medi-Cal این ایالت اجازه دهد تا پوشش داروهای تجویزی را برای ثبت نام کنندگان خود فراهم کنند، با این استدلال که ایالت با مهار قدرت خرید خود، معامله بهتری از شرکت های دارویی دریافت می کند.

در دسامبر آن سال، کالیفرنیا قرارداد رقابتی 302 میلیون دلاری را با اداره ماژلان مدیکید، یکی از شرکت‌های تابعه ماژلان هلث، منعقد کرد تا مطمئن شود که ثبت‌نام‌کنندگان Medi-Cal داروهایی را که کالیفرنیا به صورت عمده خریداری می‌کند، دریافت می‌کنند. ماژلان خدمات داروسازی را به برنامه های بهداشت عمومی در 28 ایالت و ناحیه کلمبیا ارائه می دهد.

اگرچه بزرگترین پولساز ماژلان، بیمه سلامت روان است، اما یکی از الزامات کلیدی فراخوان ایالت برای مناقصه را برآورده کرد: برای هیچ یک از ثبت نام کنندگان مدیکید در کالیفرنیا بیمه درمانی ارائه نکرد.

ماژلان قرار بود در آوریل 2021 برنامه دارو را در دست بگیرد. اما در 4 ژانویه همان سال، سنتن – که به دنبال نقشی بیشتر در بازار سودآور سلامت رفتاری بود – اعلام کرد که قصد دارد ماژلان را بخرد.

Centene مستقر در سنت لوئیس، با این حال، یکی از بزرگترین شرکت های بیمه Medi-Cal در ایالت است، عاملی که معمولاً آن را از مناقصه برای قرارداد اصلی محروم می کرد. Centene از طریق شرکت های تابعه خود Health Net و California Health & Wellness برای حدود 1.7 میلیون کالیفرنیایی کم درآمد در 26 شهرستان پوشش بهداشتی ارائه می کند. بر اساس گزارش سالانه سال 2021 خود به کمیسیون بورس و اوراق بهادار ایالات متحده، این شرکت در سال 2019، 11 درصد از درآمد خود را از مشاغل کالیفرنیایی به دست آورد.

اما دولت به عقب خم شد تا آن را عملی کند و اجرای برنامه را به تاخیر انداخت در حالی که ماژلان فایروال‌ها را راه‌اندازی کرد، عملیات تجاری خود را از Centene جدا کرد و هزینه یک مانیتور شخص ثالث را پرداخت کرد.

تنظیم‌کننده‌های ایالتی این ادغام را در یک جلسه استماع عمومی 30 دقیقه‌ای در اکتبر 2021 بررسی کردند. آنها به تسویه‌حساب‌های قانونی Centene با سایر ایالت‌ها اشاره نکردند.

وزارت مراقبت های بهداشتی مدیریت شده ایالتی ادغام را در 30 دسامبر تصویب کرد. دو روز بعد، ایالت برنامه داروهای تجویزی جدید خود را با ماژلان در کنترل ها راه اندازی کرد.

قانونگذاران جورجیا اخیراً در مورد تغییر مزایای داروهای تجویزی Medicaid مشابه بحث کردند. لایحه پیشنهادی این مزایا را از هلو ایالت و دو شرکت مراقبت مدیریت شده دیگر سلب می کرد و این کار را در یک آژانس دولتی قرار می داد. این قانون به اتفاق آرا در مجلس جورجیا تصویب شد، اما هرگز در سنای ایالت مورد توجه قرار نگرفت. جلسه مجمع عمومی دوشنبه گذشته به پایان رسید.

مشکلات حقوقی سنتن

در 10 ماه گذشته، Centene با 9 ایالت به دلیل اتهاماتی مبنی بر اینکه این شرکت و تجارت داروسازی آن، Envolve، برنامه‌های Medicaid خود را برای داروها و خدمات نسخه‌ای بیش از حد پرداخت کرده‌اند، توافق کرده است: این مرکز با آرکانزاس، ایلینوی، کانزاس، می‌سی‌سی‌پی، نیوهمپشایر و اوهایو تسویه حساب کرده است. بر اساس اخبار منتشر شده از سوی دادستان های کل این ایالت ها. سه ایالت دیگر توسط سنتن یا خود ایالت ها شناسایی نشده اند.

طبق گزارش سال 2021 خود به SEC، این شرکت 1.25 میلیارد دلار برای آن تسویه حساب ها و دعاوی آینده کنار گذاشته است.

سنتن، که در بیانیه‌های عمومی تخلف را رد کرده است، به درخواست‌های متعدد KHN برای مصاحبه پاسخ نداده و به سؤالات ایمیلی نیز پاسخ نداده است. ماژلان همچنین به درخواست های مصاحبه پاسخ نداد.

از همان ابتدا، سایر بیمه‌گران سلامت کالیفرنیا با تصاحب برنامه دارویی Medi-Cal توسط ایالت مخالفت کردند، تا حدی به این دلیل که یک خط تجارت را از بین برد. هنگامی که دولت به یکی از بزرگترین رقبای آنها اجازه داد تا کنترل را به دست بگیرد – به ویژه با توجه به درگیری های قانونی آن، خشمگین تر شدند.

وزارت خدمات مراقبت بهداشتی ایالتی، که مدیریت Medi-Cal را بر عهده دارد، در ماه مارس به KHN اذعان کرد که در حال بررسی این شرکت است اما از ارائه جزئیات خودداری کرد. ایالت در حال بررسی نقش Centene در ارائه مزایای داروخانه قبل از اینکه ایالت این کار را از بیمه‌گران مراقبت‌شده مدیریت کند، دارد.

آنتونی کاوا، سخنگوی دپارتمان در بیانیه‌ای گفت: «DHCS تمام اتهامات مربوط به کلاهبرداری، اتلاف، و سوء استفاده را جدی می‌گیرد و در صورت لزوم به بررسی اتهامات می‌پردازد».

فروش در آینده است؟

وقتی Medi-Cal Rx در 1 ژانویه عرضه شد، هزاران کالیفرنیایی نمی‌توانستند داروهای حیاتی – گاهی نجات‌دهنده – را برای روزها یا هفته‌ها دوباره پر کنند. پزشکان، داروسازان و بیمارانی که درخواست کمک می‌کردند، اغلب تا هشت ساعت در حالت تعلیق بودند.

ماژلان مشکلات را ناشی از کمبود پرسنل در طول موج کووید-19 میکرون و از دست دادن داده های بیماران از برنامه های بیمه می داند. مقامات بهداشتی ایالتی تمام تلاش خود را برای رفع مشکلات انجام دادند و در مقابل کمیته های قانونگذاری حاضر شدند تا به قانونگذاران اطمینان دهند که حقوق پیمانکار به طور کامل پرداخت نخواهد شد.

اما بیماران Medi-Cal هنوز با عدم اطمینان روبرو هستند.

اندکی پس از اینکه ماژلان برنامه دارویی مدی-کال کالیفرنیا را به دست گرفت، گزارش‌هایی در اکسیوس و سایر نشریات منتشر شد مبنی بر اینکه Centene ممکن است تجارت داروسازی ماژلان را بفروشد.

مقامات Centene فروش را تایید نکرده اند. اما با اقدامات اخیر شرکت برای بازسازی عملیات داروسازی خود در مواجهه با تحقیقات دولتی – مانند جستجوی یک شرکت خارجی برای شروع مدیریت مخارج دارویی خود، هماهنگ خواهد بود.

هنگامی که به یک PBM می گویید که واقعاً باید رفتار کند، آن وقت است که دیگر پولی در آن وجود ندارد. آنتونیو سیاچیا، رئیس سازمان نظارت بر قیمت دارو 3 Axis Advisors، با اشاره به کسب‌وکارهایی که به عنوان مدیران سود داروخانه شناخته می‌شوند، گفت: زمان رفتن فرا رسیده است.

با این حال، یک تغییر مالکیت دیگر در برنامه دارویی کالیفرنیا می‌تواند آسیب‌پذیرترین ساکنان این ایالت را که برخی از آن‌ها پس از تصرف ماژلان همچنان در تهیه داروها و تجهیزات پزشکی تخصصی خود با مشکل مواجه هستند، ایجاد کند.

Linnea Koopmans، مدیر اجرایی Local Health Plans کالیفرنیا، که نماینده بیمه‌گران Medicaid دولتی است که با Centene رقابت می‌کنند، می‌گوید: «نمی‌دانم چه نوع بی‌ثباتی در داخل ایجاد می‌شود، وقتی تغییراتی به این بزرگی رخ می‌دهد. “این فقط یک سوال باز است.”

Koopmans و دیگر منتقدان Centene اذعان می‌کنند که کالیفرنیا از مدت‌ها پیش به برنامه‌های بیمه خصوصی برای ارائه پوشش دارویی و داروهای نسخه‌ای به ثبت‌نام‌کنندگان Medi-Cal متکی بوده است و ایالت نباید از تغییرات مالکیتی که با تجمیع در صنعت مراقبت‌های بهداشتی به وجود می‌آید تعجب کند. به عنوان مثال، Centene سابقه تصاحب قراردادهای کالیفرنیا را پس از خرید دارد – زمانی که Health Net را در سال 2016 خریداری کرد، این کار را انجام داد.

اما حامیان مصرف کننده می گویند که شکست Centene روشن می کند که اگر دولت تصمیم بگیرد مسئولیت برنامه های عمومی را واگذار کند، باید نظارت بر ادغام شرکت ها را بهبود بخشد.

آنتونی رایت، مدیر اجرایی Health Access کالیفرنیا، یک گروه حامی مصرف‌کننده، گفت: «در یک دنیای ایده‌آل، این همه دسیسه‌هایی است که مردم متوجه آن‌ها نمی‌شوند – تا زمانی که متوجه شوند، تا زمانی که مشکلی ایجاد شود. “این فقط نیاز به اطمینان از وجود این نظارت و پاسخگویی را افزایش می دهد.”

اندی میلر در این مقاله مشارکت داشت.

سامانتا یانگ خبرنگار کالیفرنیایی برای سلامت نیوز قیصر است.